Télésignalement (e-SIN) - Données administratives

Ce questionnaire doit être rempli pour chacun des établissements destinataires du courrier, même si les praticiens hygiénistes et/ou responsables signalement sont communs à plusieurs établissements.

NOM de l'établissement de santé : *

NOM du responsable légal de l'établissement *

Code Finess Juridique : * [Composé de 9 chiffres]

Code Finess Etablissement : * [Composé de 9 chiffres]

Adresse 1 (bâtiment et site) :

Adresse 2 (numéro et voie) :

Cedex :

BP :

CP :

COMMUNE :

Les personnes indiquées ci-dessus exercent-elles les mêmes fonctions dans d’autres établissements de santé possédant un Code Finess Juridique identique ? Si oui, vous avez la possibilité de renseigner ci-dessous les Codes Finess Etablissement complémentaires ainsi que les adresses de ces autres établissements de santé.

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Nombre d'établissement concerné :

Précisions, si nécessaire, sur l'organisation du signalement externe des infections nosocomiales de votre établissement :

Coordonnées de la personne ayant rempli ce questionnaire (même si déjà renseigné ci-dessus)

Titre : *

Mr	Mme	Melle
Dr	Prof

NOM : *

PRENOM : *

Mail : *

Tel Professionnel : * [Sans séparateur]

Après avoir cliqué sur le bouton « Enregistrer » vous serez redirigé vers la page d’accueil et votre demande sera traitée dans les 48 heures.