e-SIN - Données administratives (CIRE)

Attention vous devez renseigner a minima 2 intervenants et 6 au maximum.

Au-delà merci de procéder à un nouvel enregistrement, dans ce cas veiller à bien noter à chaque fois le nom de l’ARS, son responsable et ses coordonnées postales.

CIRE : *

NOM du responsable : *

Adresse 1 (bâtiment et site) :

Adresse 2 (numéro et voie) :

Cedex :

BP :

CP :

COMMUNE :

Utilisateurs

Intervenant 1

Titre : *

Mr

Mme

Melle

Dr

NOM : *

PRENOM : *

Mail : *

Tel Professionnel : * [Sans séparateur]

Fax : * [Sans séparateur]

Intervenant 3

Titre :

Mr	Mme	Melle	Dr
Annuler

NOM :

PRENOM :

Mail :

Tel Professionnel : [Sans séparateur]

Fax :

Intervenant 5

Titre :

Mr	Mme	Melle	Dr
Annuler

NOM :

PRENOM :

Mail :

Tel Professionnel : [Sans séparateur]

Fax :

Intervenant 2

Titre :

Mr	Mme	Melle	Dr
Annuler

NOM :

PRENOM :

Mail :

Tel Professionnel : [Sans séparateur]

Fax :

Intervenant 4

Titre :

Mr	Mme	Melle	Dr
Annuler

NOM :

PRENOM :

Mail :

Tel Professionnel : [Sans séparateur]

Fax :

Intervenant 6

Titre :

Mr	Mme	Melle	Dr
Annuler

NOM :

PRENOM :

Mail :

Tel Professionnel : [Sans séparateur]

Fax :

Coordonnées de la personne ayant rempli ce questionnaire (même si déjà renseigné ci-dessus)

Titre : *

Mr

Mme

Melle

Dr

NOM : *

PRENOM : *

Mail : *

Tel Professionnel : * [Sans séparateur]

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