Frappadingue Janvier 2017

Ce questionnaire s'adresse uniquement aux participants du Frappadingue - Matinik Xtrem du 22 janvier 2017

Toutes les informations recueillies sont confidentielles.

Informations vous concernant

Age

Sexe *

Homme

Femme

Code postal de résidence

Pays si étranger

email

Téléphone

Vague N°

[Entre Vague 1 (7:00) et Vague 14 (9:10)]

Heure de départ prévue

Restauration

Avez-vous mangé sur le parcours (points de ravitaillement) ?

Oui

Non

Annuler

Avez-vous mangé dans un stand restauration accessible au public ?

Oui

Non

Annuler

Avez-vous apporté votre propre nourriture ?

Oui

Non

Annuler

Votre entourage

Dans votre entourage, y-a-t-il eu des personnes n'ayant pas participé au Frappadingue qui sont tombées malades après vous ?

Oui

Non

Annuler

Si oui, combien :

Si oui, citez les 3 principaux signes de leur maladie

Signe 1

Signe 2

Signe 3

N'hésitez pas à nous communiquer tout élément relatif à votre santé si un changement devait subvenir après avoir rempli ce questionnaire.
email : ars972-alerte@ars.sante.fr

Vous serez susceptible d'être recontacté dans les 10 jours à 3 semaines afin de savoir si vous avez été malade (leptospirose....)

L'équipe de la Cire Antilles vous remercie pour votre participation.